¿Cómo usar seguro de gastos médicos mayores?

En México, cada año más de 4.2 millones de personas requieren hospitalización privada y los costos pueden superar fácilmente los 500 mil pesos por evento, según datos de la AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros). Ante cifras tan elevadas, saber cómo usar tu Seguro de Gastos Médicos Mayores es más que un beneficio: es la diferencia entre proteger tu patrimonio o endeudarte de por vida.

Tener un Seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) es indispensable para proteger tu salud y tu patrimonio, pero de nada sirve tener la póliza guardada en un cajón si no sabes usarla correctamente.

Conoce tu póliza como si fuera tu contrato de vida

Tu póliza define qué cubre la aseguradora y qué no. Estos son los puntos esenciales que debes revisar:

Suma asegurada: monto máximo que cubre la aseguradora. En México suele ir de 20 a 100 millones de pesos.
Deducible: lo que pagas primero de tu bolsillo antes de que la aseguradora empiece a cubrir. Ejemplo: si tu deducible es de $15,000 y la cirugía cuesta $150,000, tú pagas $15,000 y el resto entra al seguro (menos coaseguro).
Coaseguro: porcentaje que compartes después del deducible. Ejemplo: si tu coaseguro es 10% y el gasto después del deducible fue de $135,000, pagarás $13,500 y la aseguradora cubre lo demás.
Red hospitalaria: hospitales y médicos con los que la aseguradora tiene convenio. Atenderte en ellos evita que tengas que pagar todo de inicio.
Exclusiones: tratamientos que no se cubren (ej. cirugías estéticas, enfermedades preexistentes no declaradas, check-ups preventivos).

👉 Consejo: pide a tu agente que te prepare un resumen sencillo de tu póliza (con deducible, coaseguro y hospitales cercanos).

Uso en caso de emergencia

Las emergencias son los escenarios más comunes y críticos. Aquí el paso a paso:

Acude al hospital más cercano (si es en la red, mejor).
Presenta tu póliza y credencial de asegurado en admisión.
Llama al número de emergencias de tu aseguradora y solicita una carta de garantía.
Si el hospital está en convenio, la aseguradora paga directo.
Si no hay convenio, deberás pagar y después tramitar el reembolso.

Ejemplo de costos:

Infarto con angioplastia: $800,000 a $1,200,000 en hospital privado.
Si tu póliza tiene deducible de $20,000 y coaseguro del 10%, tu gasto sería alrededor de $120,000 en lugar de más de un millón.

👉 Tip: Ten siempre en tu cartera o celular el número de tu aseguradora y el listado de hospitales en convenio.

Cirugías y procedimientos programados

Cuando tu médico indica que necesitas cirugía, el proceso es más administrativo:

Solicita un presupuesto desglosado al médico (honorarios, anestesiólogo, hospital, medicamentos).
Entrega el expediente a la aseguradora para autorización previa.
Espera la confirmación por escrito antes de programar.
Pregunta cuánto pagarás de deducible y coaseguro para no llevarte sorpresas.

Ejemplo comparativo:

Cirugía de vesícula (colecistectomía) en hospital privado: entre $80,000 y $120,000.
Con póliza de deducible $15,000 y coaseguro 10%, pagarías alrededor de $25,000.
Sin seguro, deberías pagar todo el monto completo.

Reembolso de gastos: el paso que más confunde

Si pagas directamente y pides reembolso, la aseguradora te pedirá:

Facturas electrónicas (CFDI) a nombre del asegurado.
Nota médica, informe de diagnóstico y estudios.
Nota de egreso hospitalario.
Comprobantes de pago de medicamentos y honorarios.
Datos bancarios para depósito.

Plazos: La mayoría de aseguradoras tardan de 10 a 20 días hábiles en depositar, pero puede extenderse si falta un documento.

Ejemplo:
Si pagaste $100,000 de hospitalización y ya cumpliste deducible, la aseguradora podría devolverte $85,000 a $90,000, dependiendo de tu coaseguro.

Consejo: entrega todo en los primeros 30 días después del evento para evitar rechazos.

Enfermedades crónicas y preexistencias

Un tema delicado para adultos mayores.

Declaradas al contratar: la aseguradora puede cubrirlas después de un periodo de espera (ej. diabetes, hipertensión).
No declaradas: la aseguradora puede rechazar todo gasto relacionado.

Ejemplo: si al contratar no declaraste hipertensión y luego sufres un infarto, la aseguradora puede negar el pago argumentando preexistencia.

Tip de oro: siempre declara tu historial médico, aunque la prima suba. Es mejor pagar más que quedarte sin cobertura.

Comparativa: pagar de tu bolsillo vs. usar tu seguro

Procedimiento	Costo hospital privado	Con seguro (deducible $20k + coaseguro 10%)
Cesárea	$80,000 – $120,000	$28,000 aprox.
Infarto con cateterismo	$800,000 – $1,200,000	$120,000 aprox.
Cáncer (tratamiento anual)	$1,000,000 – $2,500,000	$150,000 – $200,000 aprox.
Fractura de cadera	$250,000 – $350,000	$45,000 aprox.

Errores comunes que hacen perder dinero

❌ Guardar solo tickets y no facturas.

❌ No avisar antes de ingresar a hospital privado.

❌ Desconocer el tope de coaseguro.

❌ Usar hospitales fuera de convenio pensando que cubrirá todo.

Caso real:
Una familia pagó $700,000 por una cirugía de cáncer porque fue a un hospital fuera de red. El seguro solo les reembolsó $200,000.

¿Qué hacer si la aseguradora rechaza un pago?

Pide la explicación por escrito.
Solicita aclaración directamente.
Si no hay solución, presenta queja en la CONDUSEF.

Dato duro: la CONDUSEF recibió 20,312 quejas de seguros médicos en 2024, y en más del 60% se logró una resolución favorable al asegurado.

Consejos para adultos mayores

Elige deducibles moderados: pagar menos prima suena atractivo, pero si eliges deducible muy alto, en emergencias menores terminarás pagando todo.
Revisa cada año tu red de hospitales: algunos salen o entran del convenio.
Pregunta por check-ups incluidos: muchas pólizas ofrecen exámenes preventivos gratis.
Usa la app de tu aseguradora: facilita autorizaciones y seguimiento de reembolsos.
Informa a tus hijos/familiares: que sepan dónde está tu póliza y cómo usarla.

Más que un seguro: tu respaldo en momentos críticos

Un Seguro de Gastos Médicos Mayores no se usa solo mostrando la credencial, se usa con información, organización y estrategia.

Revisa tu póliza como tu guía.
Siempre avisa a la aseguradora antes de atenderte.
Usa hospitales en convenio.
Guarda todas las facturas.
Declara tus enfermedades crónicas desde el inicio.

Así conviertes tu póliza en un aliado real que puede ahorrarte cientos de miles de pesos y darte tranquilidad en cada etapa de tu vida.